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Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender y encontrar las herramientas adecuadas para ayudar a dejar de fumar.

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Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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*Seleccione los servicios gratuitos que le gustaría utilizar.

En línea: Desarrolle un plan personalizado para dejar el tabaco y utilizar herramientas que pueden incluir parches, chicles o pastillas de nicotina.

Terapia de Reemplazo de Nicotina: Infórmese y solicite sus medicamentos para dejar de fumar, como parches, chicles o pastillas de nicotina.

Teléfono: Asesoramiento por teléfono para crear un plan para dejar de fumar, que puede incluir parches, chicles o pastillas de nicotina.

Correo electrónico: Reciba mensajes por correo electrónico motivacionales, informativos, de asesoramiento y de algún otro tipo.

A continuación, necesitamos recopilar cierta información para crear su perfil personalizado.

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Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea

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Tabaco sin humo, tabaco de mascar, rapé o 'dip'

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¿Ha consumido un cigarro electrónico u otro producto electrónico de vapor (vaping) en los últimos 30 días?
Sí
No

Los comentarios de los participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. Proporcionar comentarios es de manera voluntaria y no afecta su participación en el programa. Usted puede elejir lo que quiera compartir y cuando quiera compartirlo. Despues de finalizar el programa, ¿podemos comunicarnos con usted acerca de su experiencia?
Sí
No

La linea de Colorado ‘Quitline’ da la bienvenida a:

Todas la razas
Todas las religiones
Todos los paises de origen
Todas las orientaciones sexuales
Todos generos
Todo origen etnico
Todas abilidades

Estamos con usted.
Para brindarle un mejor servicio y satisfacer las necesidades de todos los participantes, considere las siguientes preguntas opcionales.

¿Está usted embarazada?
Sí
No

Colorado Quitline ofrece un programa de asesoramiento telefónico solo para mujeres embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-855-DÉJELO-YA (1-855-335-3569).

Yo identifico mi origen étnico como: (Seleccione todos los que corresponda)

Indio nacido en los Estados Unidos, o nativo de Alaska

Asiático

Negro o Afroamericano

Hispano o Latino/Latina

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Blanco

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¿Usted se considera homosexual, lesbiana, y/o bisexual?
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Gracias, por favor indique de las siguientes opciones, cual(es) aplica en su caso:

Bisexual

Homosexual o lesbiana

'Queer'

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Prefiero no responder

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.
¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Nada

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

Presión arterial alta controlada con medicamentos

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

Embarazada actualmente Sí No

¿Fecha estimada en la que dará a luz?

Amamantando actualmente Sí No

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

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