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The American Indian Commercial Tobacco Program is only available to participating states. In which state does your patient currently live?
The My Life My Quit program is only available to participating states. In which state does your patient currently live?
SELECT
Sólo en el programa en línea
En el programa telefónico y en línea
Other
{{utahWaver}}
Sí
No
We are sorry, your state isn't currently part of the My Life My Quit program. Please contact your local Department of Health for additional resources.
Thank you, unfortunately we are not able to move forward with your enrollment process. Please contact your school or local health department to complete the QuitLine Waiver process.
Información del paciente
Nombre del paciente
Apellido del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Para ser referido al programa My Life My Quit debe ser menor de 18 años. Si tiene más de 18 años, llame al 1-800-Quit Now (1-800-784-8669) para hablar con un representante de QuitLine.
¿Qué tipo de teléfono es su teléfono preferido?
Seleccionar
Teléfono móvil
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Número de teléfono principal del paciente
Extensión
Número de teléfono secundario
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Teléfono móvil
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Número de teléfono secundario del paciente
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Domicilio del paciente
Domicilio del paciente 2
Domicilio del paciente 2
Estado del paciente
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North Dakota
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Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Código postal del paciente
Idioma preferido del paciente
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Sí
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
Sí
No
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas, envío de medicamentos y aniversarios para dejar de fumar.
Sí
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
Sí
No
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Sí
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
Sí
No
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Sí
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
Sí
No
¿Necesita el paciente adaptaciones mientras participa en el programa, como TTY, traductor o servicio de retransmisión?
Sí
No
En caso afirmativo, especifique:
Proveedor de seguro médico del paciente
Si no se selecciona un seguro de Medicaid específico, no podremos conectar al paciente con beneficios adicionales de cesación de Medicaid. Si es posible, seleccione un seguro de Medicaid específico.
Identificación del asegurado
Identificación del asegurado
Medicaid insurance member ID must be 11 digits, no other letters or symbols.
Seleccione la elegibilidad para Medicaid de Nebraska:
{{item.InsurancePlan}}
Género del paciente
{{i.Label}}
¿Está embarazada la paciente?
Sí
No
{{ClinicInformationTitle}}
{{HIPPAEntityLabel}}
Nombre del proveedor
Apellido del proveedor
Nombre del contacto
Apellido del contacto
Nombre de la clínica/organización
Nombre de la clínica/organización
Clinics
{{c.ClinicName}}
Domicilio de la clínica
Domicilio de la clínica 2
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South Dakota
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West Virginia
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Código postal de la clínica
Número de teléfono de la clínica
National Provider Identifier (NPI)
¿Cómo le gustaría recibir actualizaciones sobre su paciente?
{{i.Label}}
Número de fax de la clínica
Correo electrónico del proveedor
Autorización
As a HIPAA covered entity, I am authorized to receive personal health information for the individual being referred.
Al enviar esta forma, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar el tabaco.
Como entidad que no tiene que cumplir con las reglas de HIPAA, la información de salud personal no se compartirá de regreso con la persona referida.
Al enviar esta forma, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar el tabaco.
Farmacoterapia solicitada:
{{item.Label}}
*
El paciente da permiso a Nebraska Tobacco Quitline para compartir información con su proveedor con el propósito de su tratamiento de atención médica.
Sí
No
No podemos enviar la remisión a menos que el paciente consienta en ser remitido a Quitline.
*
El paciente da permiso a Nebraska Tobacco Quitline para compartir información con sus proveedores de Heritage Health para los fines de su tratamiento de atención médica.
Sí
No
No podremos conectar al paciente con beneficios adicionales de cesación de Medicaid.
¿Quién dio el consentimiento?
{{i.Label}}
Nombre del tutor / padre
Aviso de no discriminación e información sobre accesibilidad al programa
Por favor imprima y dé al paciente.