Organizaciones comunitarias

a Quitline

Quitline es un servicio gratuito que ofrece asesoramiento telefónico, ayuda en línea, mensajes de texto y medicamentos para dejar de fumar. Como parte de una conversación sobre dejar el tabaco, puede ofrecer hacer una referencia para conectar a su cliente con apoyo adicional. Si su cliente está de acuerdo con la referencia, puede usar el formulario a continuación. Después de enviar el formulario de referencia, Quitline se comunicará con su cliente para ofrecerle servicios para dejar de fumar.

*= Campo Requerido

Individuo referido

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Tipo del teléfono principal

Teléfono Principal

extensión telefónica

Número de teléfono secundario

Teléfono secundario

extensión telefónica

Direccion de casa

Dirección de casa Línea 2

Ciudad

Estado

Código postal

Idioma preferido

El individuo ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas, envío de medicamentos y aniversarios para dejar de fumar.

Yes

Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El individuo puede optar por no participar en cualquier momento.

¿Está bien dejar un mensaje?

Yes

¿El individuo tiene problemas para oír?

Yes

En caso afirmativo, especifique:

Organización de referencia

Nombre del contacto

Apellido del contacto

Nombre de la Organización

Dirección de la organización

Dirección de la Organización 2

Ciudad de la Organización

Estado de la Organización

Código postal de la Organización

Número de Teléfono de la Organización

Authorization

As a Not Covered Entity, personal health information will not be shared back for the individual being referred.

Al enviar este formulario, verifico que la persona referida ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.

Thank You

Gracias por la referencia.
Quitline llamará a su paciente dentro de las 24 horas.