Colorado - Remisión

Información del paciente

Nombre del paciente

Apellido del paciente

Fecha de nacimiento del paciente

Tipo del teléfono principal

Teléfono Principal

extensión telefónica

Número de teléfono secundario

Teléfono secundario

extensión telefónica

Domicilio del paciente

Domicilio del paciente 2

Ciudad del paciente

Estado del paciente

Código postal del paciente

Idioma preferido del paciente

El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.

Yes

Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.

¿Está bien dejar un mensaje?

Yes

¿Necesita el paciente adaptaciones mientras participa en el programa, como TTY, traductor o servicio de retransmisión?

Yes

En caso afirmativo, especifique:

Información del proveedor

Información de la clínica

Tipo de entidad cubierta por HIPAA:

Nombre del proveedor

Apellido del proveedor

Nombre del contacto

Apellido del contacto

Nombre de la clínica/organización

Clínicas

National Provider Identifier (NPI)

Domicilio de la clínica

Domicilio de la clínica 2

Ciudad de la clínica

Estado de la clínica

Código postal de la clínica

Número de teléfono de la clínica

¿Cómo le gustaría recibir actualizaciones sobre su paciente?

Fax

Correo electrónico

Número de fax de la clínica

Correo electrónico del proveedor

Authorization

Como entidad cubierta por HIPAA, estoy autorizado a recibir información de salud personal de la persona referida.

Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.

Authorization

As a Not Covered Entity, personal health information will not be shared back for the individual being referred.

Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.

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